12 285 10 32, 12 285 11 86 rejestracja@przychodnia-bolechowice.pl

Elektroniczny formularz recept

Formularz zamawiania recepty przez Internet

Imię i nazwisko: *

Proszę podaj imię i nazwisko.

Adres: *

Proszę podaj Twój adres.

PESEL: *

Proszę podaj PESEL.

Imię i nazwisko Lekarza: *

Podaj proszę Lekarza prowadzącego.

Telefon do realizacji e-recepty: [XXXXXXXXX]*

Proszę podaj numer telefonu. Poprawny format numeru telefony to XXXXXXXXX

E-mail: *

Proszę wpisz e-mail.

Email jest błędny. Poprawny format to jan@kowalski.pl

<tr id="wiersz_{0}"><td colspan="3"><hr /><div class="row" style="position:relative"><div class="col-1"><b>{0}.</b></div><div class="form-floating mb-1 col-9"><input type="text" id="nazwa_leku[]" name="nazwa_leku[]" value="" class="form-control" placeholder="Nazwa zamawianego leku" required/> <label for="nazwa_leku"> Nazwa zamawianego leku *</label><div class="invalid-feedback">Proszę podaj nazwę zamawianego leku</div></div><div class="col-2"><img src="images/minus.png" id="usunOsobe_{0}" alt="usun" style="float:right" /></div><div class="col-1"></div><div class="form-floating mb-1 col-11"><select name="rodzaj_leku[]" id="nrodzaj_leku" class="form-control" style="padding-top:20px;" required><option value="ampułki">ampułki</option><option value="czopki">czopki</option><option value="kapsułki">kapsułki</option><option value="maść">maść</option><option value="proszki">proszki</option><option value="roztwory">roztwory</option><option value="syrop">syrop</option><option value="tabletki" selected>tabletki</option><option value="zawiesiny">zawiesiny</option><option value="inne">inne</option></select> <label for="nrodzaj_leku" style="line-height:10px;"> Forma leku *</label><div class="invalid-feedback"> Proszę wybierz formę leku </div></div><div class="col-1"></div><div class="form-floating mb-1 col-9"><input type="text" id="subst_czynna[]" name="subst_czynna[]" value="" class="form-control" placeholder="Dawka" /> <label for="subst_czynna"> Dawka </label><div class="invalid-feedback"> Proszę podaj ilość substancji czynnej  (wartości muszą być oddzielone spacją)</div></div><div class="col-2"><span class="mini">(np. 40 mg)</span></div><div class="col-1"></div><div class="form-floating mb-1 col-9"><input type="text" id="ilosc_leku[]" name="ilosc_leku[]" value="" class="form-control" placeholder="Sposób dawkowania " /> <label for="ilosc_leku"> Sposób dawkowania  </label><div class="invalid-feedback"> Proszę podaj ilość leku w opakowaniu  (wartości muszą być oddzielone spacją)</div></div><div class="col-2"><span class="mini">(np. 2 razy dziennie)</span></div><div class="col-1"></div><div class="form-floating mb-1 col-11"><select name="ilosc_opakowan[]" id="ilosc_opakowan" class="form-control" style="padding-top:20px;" required><option value="1" selected>1</option><option value="2">2</option><option value="3">3</option><option value="4">4</option><option value="5">5</option></select> <label for="ilosc_opakowan" style="line-height:10px;"> Ilość opakowań *</label></div></div></td></tr>

Nazwa zamawianego leku *

Proszę podaj nazwę zamawianego leku

Forma leku *

Proszę wybierz formę leku

Dawka

Proszę podaj ilość substancji czynnej (wartości muszą być oddzielone spacją)

(np. 40 mg)

Sposób dawkowania

Proszę podaj sposób dawkowania (wartości muszą być oddzielone spacją)

(np. 2 razy dziennie)

Ilość opakowań *

Proszę wybierz ilość opakowań

Oświadczam, że nie zgłaszam pogorszenia stanu zdrowia ani nowych dolegliwości.

Powyższe pole jest obowiązkowe.

* Proszę wypełnić wszystkie pola oznaczone gwiazdką.